Photo montrant des taches de purpura
Dans cette partie nous allons exposer les symptômes caractéristiques de la leucémie aiguë lymphoblastique. Tout d’abord des symptômes se traduisent sur l’état physique du patient ce qui alerte le médecin. Ces symptômes et signes peuvent apparaîtrent aux cours d’autres maladies, on procède alors à une analyse des symptômes biologiques grâce à plusieurs examens, que nous préciserons, afin de vérifier la nature de la maladie. Puis on fait des examens complémentaires pour confirmer le diagnostic mais aussi pour établir un traitement efficace.
A. Les symptômes cliniques :
Les signes cliniques se traduisent soit par l’insuffisance médullaire soit la prolifération médullaire entraînant des effets visibles sur l’état du malade.
1. Signes d’insuffisance médullaire :
On observe tout d’abord une baisse des globules rouges donc une anémie. Cela se traduit par une pâleur du malade, un amaigrissement, une altération de l’état général et une asthénie. Aussi le malade peu être atteint de dyspnée c’est à dire avoir des difficultés à respirer, faire de la tachycardie soit une accélération du rythme cardiaque, et ainsi faire plus ou moins de malaises.
Ensuite une baisse des leucocytes entraîne une fragilité vis-à-vis des infections. On observe alors des angines traînantes, des fièvres inexpliquées, des Bronchites, gingivites, etc…
Enfin un taux anormalement bas de plaquettes (thrombopénie) entraîne des hémorragies : saignements du nez (épistaxis), des gencives, des effusions sanguines sous la peau, que l'on appelle selon leur taille purpura ou ecchymoses, plus rarement des hémorragies profondes avec par exemple des hématuries, des hémorragies rétiniennes visible au fond de l’œil causé par une hémorragie cérébro-méningée; enfin une blessure peut saigner très longtemps. L’hémorragie est un signe habituel des leucémies aiguës responsable, dans plus de 10% des cas, de la mort des patients.
Photo montrant des taches de purpura |
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2. Signes de prolifération médullaire :
Des adénopathies superficielles apparaissent. C’est une augmentation du volume des ganglions lymphatiques. Ici elles sont principalement perceptibles aux niveaux des cervicales et des aines. Elles entraînent aussi parfois une augmentation de la taille de la rate (splénomégalie) et/ou du foie (hépatomégalie). Les leucémies présentant ces pronostiques ont une évolution moins favorable.
Avec une leucémie lymphoblastique il apparaît souvent des signes neurologiques :
- Une inflammation des méninges (méningite), membranes enveloppant et contenant le système nerveux central (cerveau dans le crâne et moelle épinière dans la colonne vertébrale), elle s'observe rarement au cours des cancers. Il peut s'agir d'une méningite infectieuse (dans ce cas c’est un diagnostic différentiel puisque que ça n’a rien à voir avec la leucémie) ou d'une méningite cancéreuse. Dans les deux cas, le malade présente des troubles nerveux, des maux de tête (céphalées), une crainte de la lumière (photophobie), une aggravation de son état. Par la suite on fera alors une ponction lombaire afin de faire l'examen du liquide céphalorachidien qui circule entre les deux feuillets des méninges, l'un collé contre la paroi osseuse, l'autre contre le tissu nerveux. On y trouvera alors des microbes en cas d'infection ou des cellules cancéreuses et pourra choisir le traitement adapté.
- Une paralysie des nerfs crâniens : cela se traduit par une paralysie faciale (du visage) en périphérie le plus souvent.
De plus des douleurs osseuses aux niveaux des articulations apparaissent souvent en cas de LAL, cela peut être alors dû à une prolifération maligne de métaphysaire (cellules disposées en colonnes verticales constituant le cartilage métaphysaire.). Ces douleurs osseuses persistantes peuvent s'accompagner de fièvre, d'anémie et d’hyper leucocytose. Il faut faire attention avec ce symptôme car il peut être aussi dû à une arthrite et dans ce cas cela n’a rien à voir avec la leucémie.
Si l’on observe des hématodermies, cela peut être aussi un signe traduisant une prolifération médullaire. On regroupe sous ce terme diverses manifestations cutanées en rapport avec un cancer des cellules du sang. Caractérisées par la présence dans la peau de cellules malignes, elles présentent différents aspects : une infiltration violacée du derme et de l’hypoderme diffus ou localisé, fins ou épais, plus ou moins colorés et plus ou moins inflammatoire.
D’autres signes déversent peuvent apparaître : tumeur de l’orbite de l’œil chez l’enfant, exophtalmie chez l’adulte (Protrusion du globe oculaire) ou encore une hypertrophie des testicules chez l’homme non douloureux, ni inflammatoire.
Au moindre doute, le médecin va faire appel au laboratoire affin de vérifié si le patient est atteint de la LAL.
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* Graphique réalisé par nous même grâce au logiciel Excel. |
B.Les symptômes biologiques.
Les signes cliniques sont une première alerte mais il peut encore s’agire de plusieurs maladies. Pour clarifier le diagnostique et ainsi vérifier si le patient est atteint ou non d’une leucémie lymphoblastique aiguë, on fait une étude plus approfondie des symptômes biologiques cette fois. Et ce au moyen de différents examens.
Le premier effectué est la numération-formule sanguine surtout connue sous le nom de NFS. C'est un examen d'orientation. Il s'agit d'un examen qui permet d'étudier les trois catégories de cellules sanguines qui sont les globules rouges (hématies), les globules blancs (leucocytes) et les plaquettes.
· La numération précise le nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes par mm^3.
Le tableau ci-dessous indique les valeurs considérées comme normales.
· La formule ne concerne que les globules blancs. Elle indique la quantité respective de chaque groupe de globule blanc ( lymphocytes, polynucléaires neutrophiles, polynucléaire éosinophiles, les polynucléaire basophiles et monocytes) et leur répartition en pourcentage.
Le tableau ci-après indique les valeurs considérées comme normales.
· La numération-formule sanguine fournit des paramètres permettant de préciser le fonctionnement correct ou non des globules rouges:
* le volume globulaire moyen (VGm) exprimé en microns.
* la concentration du sang en hémoglobine (pigment rouge des hématies) exprimé en grammes pour 100 millilitres.
* le rapport entre le volume occupé par les globules rouges et le volume sanguin total (taux d'hématocrite) exprimé en pourcentage.
Ces différentes informations seront utiles pour diagnostiquer une anémie par exemple.
Le tableau ci-contre indique les valeurs de ces paramètres considérés normales chez l'homme, la femme et l'enfant.
A la suite des résultats de cette NFS nous pouvons caractériser une leucémie aiguë dans le cas où il y a :
· Une anémie non régénérative plus ou moins importante qui risque de s'aggraver avec l'état de santé du patient et de devenir progressivement chronique.
· Une thrombopénie, avec moins de 150 000 plaquettes par mm^3. (Les saignements seront alors dangereux puisqu'ils entraîneront une diminution majeure des plaquettes.)
· Au niveau des leucocytes :
- Une leuconeutropénie avec moins de 4000 globules blancs; on aura alors une absence des cellules anormales en périphérie. Cela oriente vers une aplasie médullaire avec une moelle riche ou pauvre ( cela dépendra du myélogramme)
- Une formule inversée avec un nombre de globules blanc normaux mais une diminution importante des plaquettes normales et une augmentation importantes des leucocytes. Cela orienterait vers une hémopathie maligne.
- Des globules blancs très augmentés (parfois de façon majeure), cela démontrerait une forme proliférative avec un envahissement massif par les blastes dans le sang.
Ensuite, on réalise un myélogramme. C'est un examen qui permet de déterminer le diagnostique. Il s'agit d'une analyse de la moelle osseuse, lieu d’origine de la leucémie. Les résultats permettent de "classer" les leucémies. On étudie ici l'envahissement de la moelle osseuse par les cellules malignes.
Si l'envahissement de la moelle par les blastes est supérieur à 30% on peut presque être sûr qu'il s'agit d'une leucémie aiguë. Cela est typique si la moelle osseuse est composée de 60 à 90 % de cellules malignes.
Si ces blastes sont des lymphocytes il s'agit alors d'une leucémie lymphoblastique (comme c'est le cas dans notre étude). A l'inverse si ces blastes sont des myéloblastes, des promyélocytes (granulocytes immatures) ou des monoblastes la leucémie sera sûrement de lignée myélocytaire.
Si l'envahissement est supérieur à 30%, il peut aussi s’agir d'une acutisation (l'état général se dégrade d'une manière sévère et une fièvre évolutive apparaît.). On peut alors trouver une Dysmyélopoïèse (dysplasie observable des cellules myéloïdes médullaires) ou une leucémie myéloïde chronique.
Si l'on trouve la présence de corps d'Auer, cela signifie que l'envahissement est fait par les myéloblastes.
Afin de caractériser les blastes, on réalise deux examens.
Tout d'abord un examen appelé une cytochimie. Cette technique s’applique à la recherche des activités chimiques des tissus et des cellules. Elle met en évidence, au moyen d’une coloration spécifique, le lieu où se produit une réaction chimique particulière dans une cellule. En outre, la densité de la réaction colorée est un indice de l’intensité de la réaction. Si la réaction est positive aux peroxydases ou au Noir soudan, il s'agit de myéloblastes. Si la réaction est positive aux Estérases, il s'agit de monoblastes. Si la réaction est négative il s'agit ici d'envahisseurs de lignée lymphoblastique.
Ensuite on étudie l'immunologie. La leucémie aiguë lymphoblastique est caractérisée par un pourcentage de 25 % de lymphocytes T, de 1 à 2 % de lymphocytes B et de préB. Il s'agit d'une leucémie aiguë myéloïde lorsque l'on trouve une immunologie myéloblastique ou monoblastique.
Ces quatre examens permettent de faire un diagnostique fiable et assez précis sur la nature de la maladie du patient.
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* Graphique réalisé par nous même grâce au logiciel Excel. |
C. Recherche d’élément de gravité.
Une foi la maladie diagnostiquée, on procède à d’autres examens plus précis afin d’évaluer la « gravité » de la leucémie et ainsi proposer un traitement adapté et donc plus efficace.
Tout d’abord on fait une étude cytogénétique: On effectue un caryotype, c’est à dire une technique qui permet l'étude des chromosomes (nombre et forme) d'un individu. Le patrimoine génétique, présent dans le noyau des cellules d'un individu, se répartit sur des chromosomes. La technique du caryotype (typage du contenu chromosomique du noyau) permet d'obtenir une image, en microscopie optique, des chromosomes de l'individu. On peut alors rencontrer une hyperploidie, soit un nombre anormal de chromosomes (cela peut entraîner des complications difficiles), ainsi que de nombreuses translocations. Si parmi ces dernières on retrouve les translocations t(4-11) ou t(8-22) le pronostic devient alors très mauvais.
Ensuite, on réalise une étude poussée au niveau moléculaire. On fait alors une recherche plus spécifique au niveau des translocations suspectées lors du caryotype afin d’avoir confirmation ou non des résultats trouvés précédemment. Sur le chromosome 22 il peut se constituer un gène hybride composé de la partie initiale du gène bcr du 22 et de la presque totalité du proto-oncogène abl venant du 9. Ce gène bcr/abl est transcrit en un arn messager puis traduit en une protéine, bcr-abl, plus longue que chacune des composantes bcr et abl normales. Cet oncogène BCR-ABL est un élément de gravité importante entraînant une détérioration de l’état général.
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caryotype |
Puis, on effectue un bilan d’hémostase complet c’est à dire que l’on vérifie si l’ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à la prévention et à l’arrêt des saignements fonctionnent normalement. Si l’on remarque que l’hémostase est perturbée, cela pourra alors entraîner des complications et il faudra prendre des précautions lors des interventions pour le traitement. Si on remarque alors une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) cela veut dire qu’il s’agit plutôt dune leucémie promyélocytaire.
Il peut aussi s’ajouter des troubles métaboliques avec une hyper ou hypophosphorémie et une forte hypocalcémie ainsi qu’une augmentation anormale d’acide urique.
Conclusion : Donc, si un patient présente les symptômes, tout d’abord cliniques puis biologiques, correspondant aux signes caractéristiques de la leucémie aiguë lymphoblastique, on peut alors affirmer de manière quasiment sûre qu’il est atteint de cette maladie. Ces symptômes annoncent un pronostic plus ou moins favorable et on pourra grâce à eux administrer au patient un traitement adapté.
